每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 盧九安    

圖片來源：攝圖網(wǎng)

2018年6月，人身險部指導(dǎo)保險業(yè)協(xié)會啟動了重疾定義修訂工作。中國保險行業(yè)協(xié)會聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會對2007年發(fā)布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱“現(xiàn)行規(guī)范”）進行了修訂，形成《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》（以下簡稱“規(guī)范修訂版”）,并于今年3月31日在保險行業(yè)內(nèi)征求了意見。

6月1日，中國保險行業(yè)協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會對反饋意見進行了全面整理，認真研究，充分論證，吸收采納了部分合理意見，形成了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版（公開征求意見稿）》（以下簡稱“規(guī)范修訂公開征求意見稿”），正式向社會公開征求意見，意見反饋截止時間為2020年7月1日。

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，規(guī)范修訂版公開征求意見稿中輕度疾病保險金額比例上限由規(guī)范修訂版中的不高于20%上調(diào)至30%，進一步提升了輕癥保障水平。

中國保險行業(yè)協(xié)會人士表示，為做好新老規(guī)范及相關(guān)保險合同服務(wù)的有序銜接，正在研究制定過渡期的方案，并準備與規(guī)范修訂版配套發(fā)布，從而充分保障消費者權(quán)益，確保重疾險業(yè)務(wù)穩(wěn)健發(fā)展。

新增3種重度疾病、3種輕度疾病定義

據(jù)了解，優(yōu)化分類，建立重大疾病分級體系，是本次重疾定義修訂的成果之一。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。

中國保險行業(yè)協(xié)會人士表示，通過科學分級，一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學診療技術(shù)發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學合理；另一方面，也適應(yīng)重大疾病保險市場發(fā)展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標準，規(guī)范市場行為。

此外，增加病種數(shù)量，適度擴展保障范圍。基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。

本次重疾定義修訂還擴展疾病定義范圍,優(yōu)化定義內(nèi)涵。根據(jù)最新醫(yī)學進展，擴展對重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)4種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴重慢性腎功能衰竭等疾病定義。

修訂后的版本保障范圍進一步擴展。在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上，新增了嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心重疾病種進行科學分級，新增了對應(yīng)的3種輕度疾病的定義，擴展了保障范圍。

此外，賠付條件更為合理。根據(jù)最新醫(yī)學實踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施切開心臟”，切實提升了消費者的保障權(quán)益。

輕癥賠付上限從不高于20%上調(diào)至30%

值得關(guān)注的是，中國保險行業(yè)協(xié)會人士還對關(guān)于甲狀腺癌、輕癥賠付比例上限、原位癌等問題做了進一步的說明。如此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴重程度進行了分級，并按照輕重程度進行分級賠付。

根據(jù)最新醫(yī)學實踐，科學劃分疾病等級，合理區(qū)分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準合理，是本次修訂工作的一個重要突破。在現(xiàn)行規(guī)范中屬于除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，此次也是依據(jù)上述分級原則，納入了規(guī)范修訂版輕度惡性腫瘤，如包括黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說，對消費者的保障更加全面。

就關(guān)于輕癥賠付比例上限的問題。規(guī)范修訂版中對輕度疾病保險金額比例所作的要求，是重大疾病分級體系的重要內(nèi)容，目的是根據(jù)疾病的嚴重程度、診療費用支出和預(yù)后的不同，科學合理地設(shè)置賠付標準。

中國保險行業(yè)協(xié)會人士表示，在此次行業(yè)征求意見中，收到了有關(guān)輕度疾病保險金額比例上限的意見和建議，經(jīng)認真研究，并基于目前保險行業(yè)最新承保理賠數(shù)據(jù)進行測算，規(guī)范修訂版公開征求意見稿中輕度疾病保險金額比例上限由規(guī)范修訂版中的不高于20%上調(diào)至30%，進一步提升了輕癥保障水平。

而關(guān)于原位癌的問題。中國保險行業(yè)協(xié)會人士表示，在現(xiàn)行規(guī)范中，惡性腫瘤并不包含原位癌。本次修訂為進一步規(guī)范惡性腫瘤的概念和范圍，在參考世界衛(wèi)生組織（WHO）《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD）的基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學標準，使定義更加準確規(guī)范。而原位癌不屬于ICD-O-3腫瘤形態(tài)學標準中規(guī)定的惡性腫瘤，協(xié)會也深入研究并參考了英國、加拿大、新加坡等國家的經(jīng)驗（均對原位癌作了除外），因此本次修訂暫不納入原位癌。

但是，各保險公司可在規(guī)范修訂版規(guī)定病種的基礎(chǔ)上，在重疾險產(chǎn)品中增加原位癌保障責任，以滿足消費者多元化的保險保障需求。

吸取采納行業(yè)內(nèi)部分合理意見

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，本次面向社會公開征求意見工作是規(guī)范修訂征求意見工作的第二階段。中國保險行業(yè)協(xié)會人士表示，根據(jù)各保險機構(gòu)提出的意見建議，對規(guī)范修訂版進行了進一步的修改和完善，主要修訂內(nèi)容包括：

一是提升保障程度，輕度疾病保險金額比例上限進行了上調(diào)；

二是優(yōu)化完善了惡性腫瘤等部分疾病定義的文字表述，使之更加科學規(guī)范；

三是進一步放寬了嚴重腦中風后遺癥部分賠付條件的限定；

四是進一步規(guī)范了嚴重慢性腎功能衰竭等疾病名稱表述；

五是對隨意運動等部分術(shù)語釋義進行了調(diào)整，在確保釋義的規(guī)范性和專業(yè)性同時，兼顧了社會公眾的通俗理解；

六是對個別除外責任表述進行了完善；

七是對過渡期相關(guān)表述進行了明確。

重大疾病保險是健康險領(lǐng)域非常重要的保險產(chǎn)品形態(tài)，是各保險公司最重要的保障型業(yè)務(wù)之一。據(jù)統(tǒng)計，目前持有有效重疾險保單的消費者已超過1億人次。

中國保險行業(yè)協(xié)會人士還表示，為做好新老規(guī)范及相關(guān)保險合同服務(wù)的有序銜接，協(xié)會正在研究制定過渡期的方案，并準備與規(guī)范修訂版配套發(fā)布，從而充分保障消費者權(quán)益，確保重疾險業(yè)務(wù)穩(wěn)健發(fā)展。

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