每經(jīng)編輯｜每經(jīng)記者 涂穎浩    

◎每經(jīng)記者 涂穎浩

在保險(xiǎn)新“國十條”和《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》出臺(tái)后，健康險(xiǎn)稅優(yōu)等一系列利好政策的落地，打開了商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展空間。健康產(chǎn)業(yè)鏈的投資布局進(jìn)一步加快，健康險(xiǎn)公司的發(fā)展路徑也日趨多樣化。在保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部人士看來，隨著健康險(xiǎn)領(lǐng)域迎來新的市場主體，“保險(xiǎn)+醫(yī)療服務(wù)”的業(yè)務(wù)模式將成為發(fā)展的重點(diǎn)方向之一。

業(yè)內(nèi)人士指出，“保險(xiǎn)公司無法介入醫(yī)療診斷來控制醫(yī)療成本支出，所以醫(yī)療信息化機(jī)構(gòu)成為各大險(xiǎn)企爭搶的對(duì)象。”不過，隨著互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，對(duì)于如何解決這一難題有了全新的視角和可能。利用大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、基因工程和人工智能等前沿科技，為保險(xiǎn)公司實(shí)施醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)“精細(xì)化”管理帶來機(jī)會(huì)，尋求健康險(xiǎn)創(chuàng)新的商業(yè)模式和產(chǎn)品模式。

●發(fā)展路徑日趨多樣化

盡管我國有超過100家保險(xiǎn)公司開展了商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但專業(yè)的健康險(xiǎn)公司市場僅有5家，分別是人保健康、平安健康、和諧健康、昆侖健康、太保安聯(lián)健康。目前，在中國保險(xiǎn)市場份額中，專業(yè)健康險(xiǎn)公司的服務(wù)占比只有10%，其余90%主要來自財(cái)險(xiǎn)和壽險(xiǎn)公司。

“新‘國十條’政策出臺(tái)后，各健康保險(xiǎn)公司處在重新起跑的過程，選取的戰(zhàn)略路徑和模式各不同。”太保安聯(lián)健康負(fù)責(zé)人告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，“人保健康以‘政府醫(yī)保相關(guān)的業(yè)務(wù)為主’；平安健康致力于‘建設(shè)大健康生態(tài)圈’，通過控制流量端和支付端，深入大醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)各環(huán)節(jié)；和諧健康‘以理財(cái)型的萬能險(xiǎn)業(yè)務(wù)為主’，兼顧儲(chǔ)蓄型產(chǎn)品與保障型產(chǎn)品；太保安聯(lián)健康定位于成為商業(yè)健康險(xiǎn)的產(chǎn)品研發(fā)平臺(tái)、集中運(yùn)營平臺(tái)和健康服務(wù)平臺(tái)，同時(shí)還將為集團(tuán)設(shè)立健康管理產(chǎn)業(yè)投資框架。”

醫(yī)保覆蓋范圍不足、高質(zhì)量醫(yī)療資源的緊缺、疾病前期預(yù)防及檢測服務(wù)被忽視，這些都對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)參與醫(yī)療支付提出現(xiàn)實(shí)的需求。業(yè)內(nèi)人士指出，隨著健康產(chǎn)業(yè)鏈的投資布局進(jìn)一步加快，健康險(xiǎn)公司的發(fā)展路徑也日趨多樣化。其中，“保險(xiǎn)+醫(yī)療服務(wù)”的業(yè)務(wù)模式將成為重點(diǎn)方向之一。

一位平安健康險(xiǎn)的內(nèi)部人士在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)指出：“與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等服務(wù)方建立深度的合作關(guān)系，是解決目前國內(nèi)就醫(yī)中的各種問題、并給投保人提供更好醫(yī)療服務(wù)的有效途徑。”不過，也業(yè)內(nèi)人士對(duì)此表示，保險(xiǎn)公司與大型公立醫(yī)院之間的合作關(guān)系依舊薄弱，與醫(yī)生之間的互動(dòng)也十分有限，還難以制定有效的風(fēng)險(xiǎn)和賠付率降低舉措。“就目前情況而言，除高端醫(yī)療外，傳統(tǒng)健康險(xiǎn)公司尚無法通過和醫(yī)院合作來控費(fèi)。”

鑒于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域廣闊，不同保險(xiǎn)公司也采取不同的切入點(diǎn)。波士頓咨詢近日發(fā)布報(bào)告認(rèn)為，因監(jiān)管機(jī)構(gòu)已為保險(xiǎn)公司亮起綠燈，允許其對(duì)醫(yī)院進(jìn)行投資，上述障礙也會(huì)逐漸得以化解。比如陽光保險(xiǎn)與政府合作建設(shè)“陽光融合醫(yī)院”，泰康人壽接近美國凱撒集團(tuán)的“管理型醫(yī)療保險(xiǎn)”模式，大力興建醫(yī)院、老年護(hù)理社區(qū)和專用設(shè)施網(wǎng)絡(luò)。

另外，與醫(yī)療保健服務(wù)商攜手合作，是幫助保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)增加客戶來源和控制風(fēng)險(xiǎn)的另一種方式。比如中國太平與瑞爾齒科合作，不僅為太平提供了豐厚的折扣，還為其帶來了寶貴的牙科護(hù)理成本與風(fēng)險(xiǎn)信息，助力其在這個(gè)利潤豐厚的醫(yī)療服務(wù)市場中盡可能提升盈利能力。

當(dāng)前，國外保險(xiǎn)公司將觸角更多地伸向了與健康和醫(yī)療相關(guān)的產(chǎn)業(yè)。歐洲知名的健康險(xiǎn)公司DKV，就將價(jià)值鏈拓展到牙科保健、疾病預(yù)防、門診護(hù)理、家庭深度護(hù)理、保健病預(yù)防等。在業(yè)內(nèi)人士看來，健康險(xiǎn)在產(chǎn)業(yè)鏈的整合，既拓展了多元化的業(yè)務(wù)收入，也增強(qiáng)了保險(xiǎn)公司的話語權(quán)和議價(jià)能力。

●大數(shù)據(jù)助推模式創(chuàng)新

“保險(xiǎn)公司無法介入醫(yī)療診斷來控制醫(yī)療成本支出，所以醫(yī)療信息化機(jī)構(gòu)成為各大險(xiǎn)企爭搶的對(duì)象。但在社保系統(tǒng)對(duì)接方面，各地醫(yī)保IT系統(tǒng)并不統(tǒng)一，從而導(dǎo)致系統(tǒng)開發(fā)維護(hù)成本高，資源效率低下，無法獲得完整有效的信息。”上述太保安聯(lián)健康人士認(rèn)為，“政策助推醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展，有望建立起保險(xiǎn)公司與醫(yī)保數(shù)據(jù)相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療控費(fèi)系統(tǒng)并向健康產(chǎn)業(yè)的延伸布局。”

在業(yè)內(nèi)人士看來，以互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能、基因工程為代表的醫(yī)療及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用加快，給險(xiǎn)企實(shí)施“精細(xì)化”管理帶來機(jī)會(huì)。商業(yè)健康險(xiǎn)有能力在健康預(yù)防、醫(yī)療保障過程管理、慢性病管理、醫(yī)療信息共享等方面有所作為。

以慢性病管理為例，波士頓咨詢指出，在美國，許多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資設(shè)立了遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)，通過積極主動(dòng)的方式來治療心臟病。它們?cè)诨颊呒抑胁蹲脚R床數(shù)據(jù)，并將其傳送給主治醫(yī)生，以便其即使捕捉危險(xiǎn)信號(hào)。密歇根保險(xiǎn)公司Priority Health表示，與不參加遠(yuǎn)程監(jiān)控的患者相比，遠(yuǎn)程監(jiān)控參與者的急診和住院次數(shù)明顯減少，住院時(shí)間也相對(duì)更短。此類服務(wù)能幫助消費(fèi)者預(yù)防疾病，而不只是在事后“亡羊補(bǔ)牢”。

據(jù)了解，太保安聯(lián)健康通過與阿里健康合作，將后者的大數(shù)據(jù)、風(fēng)控引擎和人臉識(shí)別防作弊等技術(shù)融入理賠環(huán)節(jié)，形成行業(yè)控費(fèi)的雙保險(xiǎn)安全體系。“世界知名的健康險(xiǎn)公司，往往都通過強(qiáng)大的信息管理系統(tǒng)，對(duì)健康保險(xiǎn)的理賠數(shù)據(jù)做出有效分析，對(duì)準(zhǔn)備金做出及時(shí)地調(diào)整，進(jìn)而根據(jù)分析結(jié)果，幫助公司做出有助于公司改進(jìn)產(chǎn)品定價(jià)、及整個(gè)經(jīng)營管理的決策。”一位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士表示。

就基因技術(shù)應(yīng)用給保險(xiǎn)帶來的改變，一位專注基因工程業(yè)內(nèi)專家告訴記者：“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃后面，應(yīng)當(dāng)是精準(zhǔn)保障計(jì)劃，這個(gè)精準(zhǔn)保障計(jì)劃實(shí)際上相當(dāng)于保險(xiǎn)，保險(xiǎn)一方面可以保證基因檢測的質(zhì)量，另一方面，檢測之后如果有高風(fēng)險(xiǎn)，也提供了解決方案。”

大特保CEO周磊告訴記者，“我們希望在數(shù)據(jù)分析中心的基礎(chǔ)上，建立三個(gè)平臺(tái)，即醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)、健康管理平臺(tái)、保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)，不同的資源通過技術(shù)系統(tǒng)級(jí)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)互通。直觀來看，未來用戶可通過大特保的平臺(tái)，上傳自己的健康數(shù)據(jù)、實(shí)時(shí)監(jiān)測自己的健康指標(biāo)、獲取健康預(yù)警和解決方案；通過移動(dòng)硬件進(jìn)行日常的健康管理，也可以在線問診、預(yù)約醫(yī)生，線下體檢和就診，后期可在線遠(yuǎn)程復(fù)診。”

不過，如何與醫(yī)療服務(wù)合作還處在摸索的階段。近期，美國的互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)公司奧斯卡健保（Oscar）上半年巨虧引市場關(guān)注。周磊表示，“Oscar是保險(xiǎn)和醫(yī)療結(jié)合的好案例，它希望使消費(fèi)者感覺像擁有一個(gè)家庭醫(yī)生，為用戶提供全面的健康和醫(yī)療服務(wù)，而且更重視健康人群的風(fēng)險(xiǎn)管控，使用戶去醫(yī)院之前先想到他們。最重要的是，由于保險(xiǎn)和醫(yī)療資源都集中在一個(gè)平臺(tái)上，就有可能會(huì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療控費(fèi)，提供了一個(gè)非常好的社會(huì)公共問題的解決方案，當(dāng)然他們自己在發(fā)展中也面臨一些難題，但是保險(xiǎn)和醫(yī)療結(jié)合的理念是值得借鑒的。”